Vedligeholdelse af god knoglesundhed er afgørende for alle kvinder, og det kræver ekstra årvågenhed for kvinder med brystkræft. Det er desværre ikke ualmindeligt, at brystkræft spredes til knoglerne, og nogle af de behandlinger, der holder brystkræft i bugten, truer også skeletbrug. Dr. Katherine Weilbaecher forklarer den medicinske videnskab bag knoglemetastase og knogletab, samt de bedste måder at behandle disse forhold på.
Dette program er produceret af HealthTalk og støttes gennem et ubegrænset uddannelsesbevis fra Novartis Oncology.
Annoncer:
Velkommen til dette HealthTalk brystkræft uddannelsesprogram. Support ydes til HealthTalk gennem et ubegrænset uddannelsesbevis fra Novartis Oncology. Vi vil gerne takke dem for deres engagement i patientuddannelse. Udtalelserne om dette program er udelukkende vores gæster. De er ikke nødvendigvis synspunkter fra HealthTalk, vores sponsor eller nogen udenfor organisation. Og som altid, bedes du kontakte din egen læge for den læge, der passer bedst til dig. Nu er her vært, Demetria Chester.
Demetria Chester:
Hej og velkommen. En lidt kendt og ofte tavs komplikation af brystkræft er knogleskade. Hvorvidt skaden er forårsaget af kræft, der spredes til knoglen eller er en konsekvens af visse kræftmedikamenter, kan kvinder, der lever med brystkræft, tage positive skridt for at beskytte deres knogleresundhed. Sammen med os i dag for at hjælpe os med at forstå disse knoglekomplikationer er Dr. Katherine Weilbaecher, assistent professor i medicin ved Washington University School of Medicine i St. Louis. Dr. Weilbaecher's forskning fokuserer på udvikling af nye behandlinger for brystkræft, herunder brystkræft, der har spredt sig til knoglerne.
Dr. Weilbaecher, der er to typer af knoglekomplikationer, som kvinder med brystkræft kan stå over for. Fortæl os først om knoglemetastase eller spredning af kræft til knoglen.
Dr. Katherine Weilbaecher:
For det meste gør vi et meget godt stykke arbejde med behandling af brystkræft, diagnosticere det i de tidligste stadier, når det bare er lokaliseret til brystet. Men nogle gange kan brystkræft forlade brystet og metastasere til lymfeknuder eller til andre organer. Og det mest almindelige sted for metastase uden for brystet er knoglerne. Hos kvinder, der har metastatisk brystkræft, vil 75 procent have det i knoglerne. Mens det meste af tiden vi kan behandle og fange brystkræft, før det metastaserer, er vi nogle gange ikke så heldige, og det metastasereres til knogle. Generelt er de første tegn på metastase smerter i knoglen og undertiden brud. Dette er mindre almindeligt, men det kan forekomme. Det mest almindelige første tegn kan være, at knoglen gør ondt på et bestemt sted.
Demetria:
Hvordan behandler du knoglemetastase?
Dr. Weilbaecher:
Heldigvis har vi mange behandlinger for knoglemetastase. Den første behandling er at målrette mod kræften, og vi kan bruge enten kemoterapi eller hormonbehandling til at forsøge at dræbe kræftcellerne direkte. En anden måde, at vi behandler brystcancerbenmetastase mere specifikt er, at hvis brystkræft har spredt sig til kun en eller to pletter i knoglen, vil vi bruge strålebehandling til at målrette og "spot weld" det lille område for at forsøge at dræbe kræften
En anden meget vigtig behandling, som vi bruger til alle kvinder, der har metastatisk brystkræft til knogler, er bisfosfonater, som er stoffer, som hæmmer osteoklaster, som er de knogleredbrydende celler i vores krop. Faktisk er bisfosfonater såsom Zometa [zoledronat] og pamidronat [Aredia] nu standard for pleje i behandlingen af patienter, der har metastatisk brystkræft til knogle. Disse lægemidler har været meget effektive til at styrke knoglen og forhindre noget af den skade, som kræft kan forårsage i knoglen.
Kræftcellerne i knoglen bevirker, at vores normale celler eller osteoklaster bryder ned og ødelægger knogler. Dette svækker ikke kun knoglen, som kan forårsage brud, men det er en meget smertefuld proces. Disse benmålrettede lægemidler, bisfosfonater, reducerer knoglesmerter, styrker knoglerne og forhindrer brud og andre komplikationer som hypercalcæmi og rygmarvs-kompression. Lige så vigtigt som direkte at dræbe kræftcellerne med kemoterapi og hormonbehandling eller endog lokal strålebehandling, er bisfosfonatbehandling meget vigtigt for at forhindre komplikationer, der opstår ved knoglemetastase.
Demetria:
Lad os tale om den anden fælles knoglekomplikation, og det er knogletab forårsaget af kræftbehandling. Hvilke behandlinger kan føre til knogletab, og hvem er mest berørt?
Dr. Weilbaecher:
Vi erkender, at kræftceller ikke kun kan påvirke og svække knoglen, men nogle af vores behandlinger, der dræber kræftcellerne, kan også svække knoglen. Især fordi vores patienter lever længere og vi bliver mere succesfulde med at udrydde brystkræft, er det nu anerkendt, at vi skal være opmærksomme på denne komplikation. Specielt kan terapier til behandling af brystkræft som hormonbehandling og endog kemoterapi forårsage et fald i østrogen niveauer, og østrogen er en kritisk faktor, der holder vores knogler stærke. Vi ved, at kvinder efter overgangsalderen, når østrogenniveauerne er lave, har særlig risiko for osteoporose og taber knogler. Og vi finder også, at kvinder, der bliver behandlet for brystkræft, hvor vi bruger hormonbehandlinger, som reducerer østrogenniveauer, også mister knoglemineral og er i fare for osteoporose og brud.
Når vi bruger kemoterapi rettet mod brystet kræft, undertiden yngre kvinder vil gennemgå overgangsalder og have lavere østrogen niveauer, og de vil også være i særlig risiko for knogletab.
Den type brystkræft, som en patient har, vil bestemme, hvilken type behandlinger vi bruger. Hos kvinder, der har tumorer, der udtrykker østrogenreceptoren, vil vi generelt bruge behandlinger, der reducerer østrogenniveauerne. Disse patienter er især i fare for knogletab i forbindelse med antihormonbehandlinger og aromatasehæmmende behandlinger. Ofte vil vi imidlertid anvende kemoterapi hos patienter, der har østrogenreceptor-negative kræftformer. Og fordi kemoterapi kan sænke dine østrogenniveauer, skal vi stadig være opmærksomme på knoglerne, fordi sænkning af østrogenniveauet vil sætte dig mere i fare for knogletab. Generelt vil patienter med tumorer, der udtrykker østrogenreceptorer, anvende behandlinger, som er lidt mere giftige for knoglerne, men i næsten alle vores patienter kan terapierne faktisk reducere knogletætheden.
Nyere terapier der er udviklet til behandling af brystkræftformer, der udtrykker østrogenreceptoren, kaldes aromatasehæmmere. Vi havde tidligere brugt tamoxifen til at målrette mod østrogenreceptoren, men nu bruger vi aromatasehæmmere. Kvinder, der allerede har gennemgået overgangsalderen, har meget lidt ovarie østrogencirkulation. Men vi alle lavest testosteron, og testosteron bliver omdannet til vores østrogen i vores kroppe af en aromatase [et enzym der konverterer androgen til østrogen]. Aromatasehæmmere blokere omdannelsen af testosteron til østrogen, så kvinder efter overgangsalder, der får aromatasehæmmere, har meget lave niveauer af østrogen. Mens kræftceller hader dette, og dette er fremragende til behandling af brystkræft, fremmer det knogletab og kan svække knoglen.
Demetria:
Er dette knogletab det samme som osteoporose? Weilbaecher:
Osteoporose er en situation, hvor du har ekstremt lavt benmineral, og dine knogler er svage og tilbøjelige til at bryde. Osteoporose defineres sædvanligvis af lavt knoglemineralt indhold. Osteoporose kan følge overgangsalderen, som vi ved, og knogletab i forbindelse med hormonterapier og aromatasehæmmere kan føre til svækkelse af knogler og osteoporose. Hvis dette tab er ekstremt nok, vil du udvikle det, vi kalder osteoporose, og du har en meget højere brudrisiko med den situation.
Demetria:
Vil du sige, at det nu er standard for alle patienter i behandling med brystkræft til har en test for knogletab?
Dr. Weilbaecher:
Det burde være standard. Nu, da vi har lært, at patienter på aromatasehæmmere eller unge kvinder på kemoterapi er i fare for knogletab, er det meget vigtigt i starten af behandlingen, at patienterne skal overvåges ved hjælp af en DEXA-scanning, som er en scanning af bone mineral density , for at vurdere deres niveau af knoglemineral.
En DEXA-scanning tager kun ca. fem minutter. Det er en lille lille røntgen af enten din hofte eller rygsøjlen, og det måler bare, hvor meget calcium der er i det lille stykke ben, der overvåges. Det er ikke invasivt. Det gør ikke ondt. Det er en meget lav stråling.
Det er en meget fokuseret lille stråle, og vi kan få en enorm mængde information om, hvor meget calcium der faktisk er i dine knogler. Den måde, hvorpå DEXA-scanningen læses, er mængden af calcium, der ligger i din knogle i forhold til, hvor meget calcium en gennemsnitlig 30-årig kvinde ville have i knoglen. Vi ser efter, hvor langt du er fra en 30-årig kvinde. Jo mindre knoglemineral du har, jo mere er du i risiko for brud.
Et par problemer: For patienter, der har meget slidgigt i rygsøjlen eller hofterne, kan du få disse små knoglesporer, der kan gøre din knogler ser ud som om du har mere calcium i dem end det er virkelig sandt. Men for det meste er disse scanninger en glimrende måde at overvåge knoglemineral på.
Alle kvinder er forskellige, og nogle kvinder kan starte deres brystkræftbehandling med meget lave niveauer af knoglemineral eller endog osteoporose. Disse kvinder bør lige fra starten få omsorg for og opmærksomhed på deres skelet. Andre kvinder kan have ekstremt stærke knogler, og mens de skal følges, er det uopsætteligt med øjeblikkelig indgriben. Når vi starter en patient på en antihormonbehandling, som vi ved, vil sætte dem i høj risiko for knogletab, er det en glimrende idé at få en baseline knogletæthed.
Demetria:
Fordi knogletab er et muligt problem med disse lægemidler, indleder du nogen forebyggende behandling, eller venter du på symptomer eller laboratorietestresultater?
Dr. Weilbaecher:
For kvinder med brystkræft vurderer jeg altid, om de får tilstrækkelig calcium og D-vitamin i deres kost. Jeg opfordrer altid vægtbærende, fordi disse styrker knoglerne. Resultaterne af DEXA vil hjælpe med at bestemme, hvad jeg gør næste.
Det er ikke standard for pleje at give forebyggende bisfosfonatbehandling til alle, der behandles med en aromatasehæmmer. Der er dog flere kliniske forsøg, som vi afventer resultaterne for at afgøre, om dette skal ske. Lige nu er standarden på pleje at evaluere knoglemineraldensitet for patienter, der har osteoporose. Det er standard af pleje at behandle disse kvinder med et anti-resorptivt middel som et bisfosfonat. For patienter, der ikke har osteopeni eller osteoporose, vil vi overvåge dem ved at få DEXA-scanninger.
Hvis nogen har stor risiko for osteoporose, eller hvis de har signifikant knogletab som overvåget af DEXA, vil vi så initiere anti- -resorptive.
Demetria:
Hvilken vejledning vil du give så vidt angår tidlige advarselsskilte? Ud over den vægtbærende motion er rygestop, og tager deres vitaminer, der ting, som kvinder skal se ud for?
Dr. Weilbaecher:
Almindeligvis kan knogletab være en smertefri ting. Du kan dog udvikle en kompression fraktur i rygsøjlen, hvilket er yderst smertefuldt. Enhver pludselige knoglesmerter skal absolut være opmærksom på at tale med din læge. Hældning: Ved måling af højden, når du kommer ind for at se lægen, og hvis du bemærker, at du ikke er så høj som du plejede at være, kan det være tegn på udviklingen af osteoporose.
Men det er normalt sene tegn. Det vigtigste, som kvinder kan gøre, er at sikre, at vi regelmæssigt overvåger deres knoglemineraltæthed. Hvis patienter er på en aromatasehæmmer, vil jeg i det mindste det første år eller to følge det her hvert år for at sikre, at tabet af knogle ikke accelererer.
Dr. Weilbaecher, tidligere foreslog du DEXA-scanninger. Hvilke andre test bruger du til at overvåge knogletab i forbindelse med behandling?
Dr. Weilbaecher:
Nogle gange vil vi få røntgenrøntgen for at se, hvordan dine rygsøjler linje op, og hvis du har mistet ryggenes højde. Det er en anden måde, vi kan overvåge. Med hensyn til laboratorietest kan vi overvåge knogleomsætningen. Det betyder, hvor aktiv er disse osteoklaster, som er de knogleredbrydende celler, og osteoblasterne, som er de knogledannende celler. Vi kan lave et blod og en urintest, som også giver os en ide om denne parameter. Taget sammen får vi et billede af, hvor stærke dine knogler er.
Demetria:
Når du har opdaget, at en kvinde, der behandles for kræft, faktisk taber knoglen, hvilke skridt tager du?
Dr. Weilbaecher:
Hvis DEXA-scanningen viser, at en patient er stærkt osteopenisk, hvilket betyder, at hun har en lavere mængde calcium i knoglen eller osteoporotisk, hvilket betyder, at hun har et meget lavt indhold af calcium i sit knogler, den mest almindelige Foreskrevet behandling ville være et bisfosfonat.
Der findes mange forskellige typer af bisfosfonater. Der er bisphosphonater, der er piller, såsom Fosamax [alendronat] eller Actonel [risedronat], som almindeligvis anvendes til osteoporose. Der er intravenøse bisfosfonater, såsom pamidronat eller zoledronsyre, som almindeligvis anvendes i metastatisk brystkræft. Brugen af disse lægemidler er blevet vist i både osteoporoseundersøgelser og hos patienter med metastatisk brystkræft for at styrke knoglen, for at forhindre brud og for at standse yderligere knogletab. Så når nogen helt sikkert har et lavt benmineral på DEXA-scanningen, ville det første skridt være at administrere et bisfosfonat for at standse knogletabetet.
Demetria:
Du vil sige, at disse bisfosfonater er ret effektive, når det kommer til forebyggelse af yderligere knogletab?
Dr. Weilbaecher:
Ja. I randomiserede kliniske forsøg har bisfosfonaterne vist sig at formindske brud hos kvinder, der har osteoporose, og kan også forhindre yderligere fald i knoglemineraltab. I øjeblikket er der udført flere kliniske forsøg hos kvinder med brystkræft, der starter aromatasehæmmere, og vi afventer resultaterne af, hvor godt bisfosfonater forhindrer det knogletab. Men givet hvad vi ved, er der alle indikationer på, at disse vil hjælpe med at stoppe tabet. Nøglen er, at det er meget svært at genopbygge knogler, så snarere end at vente, indtil patienterne har tabt en masse ben, for at prøve at gribe ind tidligt, før der har været for meget knogletab.
Demetria:
Kan du se nogen forskelle mellem Aredia [pamidronat] og Zometa [zoledronsyre] hvad angår effektivitet i brystkræftrelateret knogletab?
Dr. Weilbaecher:
Aredia og Zometa er intravenøse bisfosfonater, der er meget kraftige til at blokere osteoklaster og forhindre knogletab. De er blevet vurderet hos kvinder, der har metastatisk brystkræft til knogler, og de har begge vist sig at være ret effektive til at forhindre brud og nedsætte knoglesmerter hos kvinder, som har metastatisk brystkræft. Zometa eller zoledronsyre er stærkere end pamidronat ved faldende osteoklastfunktion. Zoledronsyre vurderes også ved osteoporose. Disse undersøgelser er blevet gennemført, og resultaterne bliver evalueret og ser på, hvor effektivt det er at forebygge knogletab i forbindelse med aromatasehæmmere i behandlingen af brystkræft, ikke i metastatisk indstilling. Når disse undersøgelser kommer ud, vil vi have fremragende information.
Demetria:
Disse injicerbare stoffer, du sagde, at de er stærkere. Har de også flere bivirkninger?
Dr. Weilbaecher:
Generelt er bisfosfonater, både orale og IV, ret tolererede. De intravenøse bisfosfonater har nogle små bivirkninger, som generelt er velkontrollerede klinisk. Det har vist sig, at de kan påvirke nyrefunktionen. Men når man langsomt infunderes med en tilstrækkelig mængde hydrering, har vi for det meste i undersøgelser ikke set en enorm mængde af nyreskade. Hos patienter med unormal nyrefunktion anbefales det at nedsætte dosis af bisfosfonatet og følge det nøje. Men hvis du følger nyrerne og gives over tilstrækkelig tid med tilstrækkelig mængde væske, er risikoen ret lille.
Nogle patienter har rapporteret rødme, flulike symptomer efter injektion af det intravenøse bisfosfonat, hvilket er midlertidig. Dette behandles ofte med Tylenol [acetaminophen] og kan ikke ske hver gang. Igen vil dette være en meget sjælden bivirkning. Fordi bisfosfonaterne påvirker osteoplastisk resorption, hvilket er, hvordan vi regulerer vores serumkalciumniveauer, har nogle patienter rapporteret symptomer relateret til et midlertidigt fald i calciumniveauet. Igen ville det være sjældent, og generelt vil det tage oralt at tage calcium.
Hvad der har fået en vis opmærksomhed for nylig, har været en sjælden komplikation, observeret hos patienter, der tager både intravenøse og orale bisfosfonater, kaldet osteonekrose af kæben. Det er forbundet med mund- eller kæbesmerter og udsat ben i tyggegummiet. Tummen trækker sig tilbage, og du kan se kæbenet, og denne knogle er meget svækket. Tanken er, at patienter, der har tandkøds- og tandsygdom, kan være i særlig risiko for denne komplikation. Patienter, der er på steroider eller har modtaget stråling i kæben, har også særlig risiko. Forskere forsøger at forstå, hvordan dette er forårsaget, risiciene, udløserne og hvordan kan det behandles. Lige nu er anbefalingerne, at før patienter starter et intravenøst eller oralt bisfosfonat, enten for osteoporose eller til kræftmetastase i knoglen, behandles patienterne tandlæge, tandkøds- og tandpleje, og patienter tager fremragende pleje af tænder for at forhindre enhver dental infektioner.
Demetria:
Generelt vil du sige, at fordelene opvejer risikoen?
Dr. Weilbaecher:
Ja, jeg gør.
Demetria:
Lad os tale kort om mulige fremtidige behandlinger for knoglekomplikationer. Er der andre bisfosfonater i kliniske forsøg, som kan være tilgængelige for patienter snart?
Dr. Weilbaecher:
Der ses en række andre tilgange. Ikke alene er de intravenøse bisfosfonater zoledronsyre og pamidronat tilgængelige, der er orale bisfosfonater såsom Fosamax og Actonel eller risedronat. Og et andet bisfosfonat, der er blevet brugt i Europa, er nu godkendt i dette land, ibandronat [Boniva], som både kommer i en oral og en IV-form og anvendes til patienter med osteoporose.
Hvad angår andre strategier, der er andre osteoklastinhibitorforbindelser, som kan blokere knogleresorption, der bliver forsøgt i osteoporose, såvel som i kræftbehandlingsinduceret knogletab. Disse er lige nu i fase III kliniske forsøg. For eksempel er der et RANK ligand antistof, der blokerer osteoklaster direkte. Dette er en behandling, der forfølges i kliniske forsøg. Så jeg tænker på linjen vil vi have flere muligheder for at styrke knoglerne med osteoporose, med kræftfremkaldt knogletab og med knoglemetastase.
Demetria:
Kan du dele med vores publikum nogle praktiske måder til mennesker, der lever med brystkræft for at beskytte deres knogleresundhed?
Dr. Weilbaecher:
Mine patienter spørger mig ofte: "Hvad kan jeg gøre for at forbedre mine chancer for at slå kræften og holde det godt?" Fra at evaluere forskningen om, at kræft kan lide svage knogler, gør alt, hvad du gør for at styrke dine knogler, ikke kun dit skelet sundt, men gør også dine knogler mindre venlige mod kræft. Tag et godt kig på, hvor meget calcium du får i din kost. Vi anbefaler omkring 1200 milligram calcium, og medmindre du drikker meget mælk, der er svært at få. Ofte skal patienterne supplere med calciumtilskud.
D-vitamin hjælper vores kroppe med at absorbere calcium og sætte det i knoglerne, og vi får vitamin D virkelig fra sollys. Jeg beder mine patienter forsøge at få deres hud til at se solen i omkring 20 minutter om dagen, hvis det er muligt. Og hvis det ikke er muligt, så tag et calcium-supplement med vitamin D-tilskud.
Hvad angår, hvad vores krop trænger til at tage calcium fra vores kost og sætte det i knoglerne, er motion den bedste inducer for det. Vægtbærende motion, ved hjælp af dine knogler og lægge pres på dine knogler, hjælper med at sætte calcium i dem og gøre dem stærkere. Walking er enestående motion. Tag trappen, når det er muligt.
[Her er] et andet sidste punkt. Mange af mine patienter kan ikke lide at tage piller - hvem gør det? Men den bedste tid til at tage dine kalciumtilskud er om natten lige før sengetid, for det er, når calcium oftest placeres i knoglerne.
Demetria:
Tak, Dr. Weilbaecher. Vi har talt med Dr. Katherine Weilbaecher fra Washington University i St. Louis. Fra os alle på HealthTalk's Breast Cancer Education Network, er jeg Demetria Chester. Vi ønsker dig og din familie det allerbedste af sundhed.
