I ER for hovedpine: Kan det være et slag?

Tirsdag den 24. september 2013 - Nogle gange er hovedpine bare hovedpine, men nogle gange er det et tegn at du har en type slagtilfælde kaldet subarachnoid blødning (SAH). Hvad sker der, når kriseramte læger ikke genkender denne mulighed?

Der forekommer et stort antal fejldiagnosticerede slagtilfælde hvert år, især for blødninger fra blødninger, hvor 20 procent af tilfældene kan gå uden diagnose. Subarachnoid blødning (SAH) er den slags slagtilfælde med den højeste grad af underdiagnose.

Tidlig diagnose af slagtilfælde er kritisk for gunstige resultater, da der er effektive behandlinger, som kan reducere hjerneskade og forhindre handicap eller død. Mange misdiagnostiserede slagtilfælde forekommer i beredskabsrummet (ER) - det mest almindelige sted, hvor patienter med akut hjerneslag først tager sig af med pleje.

Hovedpine og underdiagnostiseret slagtilfælde

Diagnose af en SAH er særlig problematisk, når patienten har en akut hovedpine men en normal neurologisk eksamen. Denne type præsentation tegner sig for omkring halvdelen af ​​SAH-tilfælde.

Den nuværende standard for pleje til vurdering af en subarachnoid blødning kræver en kranial CT-scanning for patienter med pludselig indtræden af ​​svær hovedpine. For de patienter, der har en ufattelig diagnose via CT-scanningen, udføres en diagnostisk lumbal punktering (LP eller "spinal tap"). Denne to-trins procedure (kaldet "CT-LP") kan registrere næsten alle SAH-tilfælde, hvis det gøres korrekt.

Udfordringen er, at disse procedurer ikke altid udføres, og undertiden udføres de forkert. Det er vigtigt, at spinalkranen også kan være smertefuld og kan føre til en værre hovedpine end hovedpine patienten kom ind i.

Resultatet? Omkring 6 procent af alle SAH-tilfælde er savnet i ER.

Nye regler for påvisning af slagtilfælde fra hovedpine

Vi har brug for en løsning for travle ER'er for at reducere antallet af disse savnede slagtilfælde diagnoser. Jeffrey Perry, MD, og ​​kolleger fra Ottawa Hospital Research Institute i Canada designet og implementerede en undersøgelse offentliggjort i dag i tidsskriftet JAMA. Deres mål var at forfine tre kliniske beslutningsregler for diagnosticering af en SAH hos patienter med hovedpine, der toppede inden for en time, og som var opmærksomme og fuldt orienterede, da de ankom til ER.

Den nye undersøgelse er en potentiel 10- center cohort studie af 2.131 mennesker med akut hovedpine, der kom til et universitet-baseret ER. Patienterne var ikke alene nødt til at være fuldt opmærksomme og orienterede, da de kom til ER, de kunne ikke have lidt hovedskader i de syv dage, og starten på hovedpine kunne ikke være længere end 14 dage. Patienterne var ikke støtteberettigede, hvis de havde haft tilbagevendende, lignende hovedpine eller blev overført til hospitalet med en bekræftet SAH, blandt andet undtagelser. Emergency Room Physicians udfyldte former for 19 kliniske variabler efter undersøgelse af patienterne.

I denne nye undersøgelse blev SAH defineret ved tre kriterier:

• CT-scan viser blødning i den subarachnoide region
• Xanthochromia (en gullig misfarvning) i cerebrospinalvæske
• eller røde blodlegemer i det endelige rør i cerebrospinalvæsken

Omkring 83 procent af patienterne indgik underkastet CT-scanninger, men kun 39 procent havde en spinalkran. Patienter blev fulgt op telefonisk på en måned og seks måneder for at bestemme, at de havde en subarachnoid blødning efter ER besøg. Patienter blev også inkluderet, hvis de havde gentaget optagelse til en SAH eller coroner records angav en SAH. Alle patienter, der var positive for efterfølgende subarachnoidblødning, blev klassificeret som en SAH med indledende tilfælde.

Den bedste nye model, der blev oprettet i undersøgelsen (navngivet Ottawa SAH Rule) identificerede 100 procent af de 132 SAH-tilfælde. Vigtigt, denne model gav ingen falske påstande om, at en patient var "normal", da han eller hun virkelig havde haft en SAH, der var ingen savnede tilfælde. Hvad der er anderledes med den nye Ottawa SAH Rule, som vist nedenfor, er inkluderingen af ​​"thunderclap" hovedpine og "limited neck flexion on examination" kriterier. Modellen omfattede også alle fire kliniske variabler for en af ​​de testede regler: Alder over 40 år, nakkepine eller stivhed, bevidst bevidsthed og hovedpine i løbet af anstrengelsen.

Detaljer om Ottawa Subarachnoid Blødning (SAH) Regel

• For patienter med alarmer ældre end 15 år med ny, alvorlig, ikke-traumatisk hovedpine (maksimal intensitet) inden for en time.
• Ikke for patienter med ny neurologiske underskud, tidligere aneurysmer, SAH, hjernetumorer eller historie med tilbagevendende hovedpine (tre eller flere episoder i løbet af 6 måneder eller længere).

Undersøg om en eller flere af disse højrisikofaktorer er til stede:

1. Over 40 år
2. Nakke smerte eller stivhed
3. Vidnebevidst bevidstløshed
4. Hovedpineopstød under anstrengelse
5. "Thunderclap" hovedpine (øjeblikkelig piggende smerte)
6. Begrænset nakkefleksion ved undersøgelse

Fordele af den nye regel i diagnose af slagtilfælde

Det kan ikke kun hjælpe ER-lægerne med at diagnosticere alle SAH-tilfælde korrekt. Den raffinerede Ottawa SAH-regel kunne reducere antallet af unødvendige CT-scanninger og spinalkraner og stadig finde 100 procent af SAH-sagerne . Spinalkraner, hvis de ikke gøres ordentligt, kan resultere i en falsk positiv vurdering - det vil sige, at blod fra selve proceduren kan føre til fejl i resultatet, hvilket kan føre til mere unødvendige procedurer (for eksempel opfølgningsangiografi af skibe i hjerne).

Faktisk vil forfatterne anslå, at ved hjælp af Ottawa SAH Rule, stadig resultere i 86 procent af patienterne, der gennemgår diagnostisk testning. Den nederste linje er, at Ottawa SAH Rule sandsynligvis ikke vil erstatte brug af CT scan, men reglen kan muligvis give et alternativ i indstillinger, hvor CT-LP ikke kan anvendes let.

Vil dette være løsningen for travle ER'er, og kan den implementeres i klinisk praksis?

Det er usandsynligt, at den kliniske praksis ændres på nuværende tidspunkt. Det er et meget vanskeligt klinisk praksisområde i betragtning af alvorligheden af ​​subarachnoid blødning. Generelt skal en regel være meget præcis med hensyn til at detektere sande tilfælde (det vil sige, det skal være en følsom test, som Ottawa SAH Rule er), men testen, som reglen erstatter, skal være ineffektiv, risikabel eller besværlig. I tilfælde af subarachnoid blødning er CT ingen af ​​disse. Endvidere kræver den reviderede Ottawa SAH stadig læger at have gode diagnostiske evner til at bestemme, at patientens præsentation opfylder alle de oprindelige inklusionskriterier. Og læger skal være opmærksomme på at anvende Ottawa SAH Rule i patienter, der rent faktisk passer til undersøgelsens inkluderings- og udelukkelseskriterier.

Hvad du kan gøre, hvis du har en pludselig starthovedpine

Hvad er vigtigt for patienter og deres familie medlemmer til at huske fra denne undersøgelse?

Patienter med pludselig indtræden (sekunder til minutter) hovedpine, der tikker i intensitet (ofte betegnet som "den værste hovedpine i patientens liv") bør notere det tidspunkt, hvor hovedpine begynder og straks kalder 911 Der er effektive protokoller og behandlinger, der kan begrænse skaden fra en SAH, hvis den gennemføres tidligt.

Som anført af American Stroke Association, er slagtilfælde både behandles og beatable.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, er Professor og formand, Epidemiologi, Universitetet i Alabama i Birmingham og øjeblikkelig tidligere præsident for American Heart Association.