Hvornår skal jeg begynde behandling? Hvor længe skal jeg se og vente? Disse spørgsmål er almindelige for mennesker, der lever med CLL. Dr. Steven Coutre, en førende forsker fra Stanford University, slutter sig til vores program for at forklare, hvordan forbedret test og lovende kombinationsbehandlinger kunne ændre tilgangen til frontliniebehandling.
Dette HealthTalk-program understøttes gennem et ubegrænset uddannelsesbidrag fra Berlex.
Annoncør:
Velkommen til dette HealthTalk CLL-program. Støtte til dette program ydes gennem et ubegrænset uddannelsesbevis fra Berlex. Vi takker dem for deres engagement i patientuddannelse. Før vi begynder, minder vi om, at de meninger, der udtrykkes på dette program, udelukkende er syn på vores gæster. De er ikke nødvendigvis synspunkter fra HealthTalk, vores sponsor eller nogen udenfor organisation. Som altid skal du kontakte din egen læge for den læge, der passer bedst til dig.
Andrew Schorr:
Hej og velkommen. Jeg er Andrew Schorr. I mange år har læger beskæftiget sig med at se og vente på behandling af tidlig stadium CLL. Jeg ved, da jeg først blev diagnosticeret med CLL for mere end 10 år siden, blev jeg konfronteret med mange beslutninger, da jeg talte med min læge. Hvornår skal behandlingen begynde, og skal den beslutning vejes med, hvilken behandling der var tilgængelig, og hvor lang tid det kan være effektivt? Vil vi starte et ur tjekker? I så fald var vores diskussion omkring single agent fludarabin eller Fludara, og det var dybest set hvad der var tilgængeligt på det tidspunkt uden for et klinisk forsøg.
Med os i dag i dette program vil vi lære om watch- og-vent er fortsat den bedste tilgang til frontliniebehandling, og vores gæst er en CLL-ekspert, Dr. Steven Coutre. Dr. Coutre er lektor i medicin i hæmatologi ved Stanford University School of Medicine i Palo Alto, Californien. Dr. Coutre, tak for at være hos os på HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Tak for at invitere mig.
Andrew:
Dr. Coutre, når der er mistænkt for at have CLL, hvad er testene? Hvad leder du efter?
Dr. Coutre:
Nå kommer det ofte op i nogen, der ikke nødvendigvis har nogen symptomer overhovedet. De har blodarbejde udført af en anden årsag, måske en årlig fysisk, og deres læge bemærker, at deres hvide blodlegemer er forhøjet, hovedsagelig hvide celler kaldet lymfocytter. Så det er ofte det første skridt i retning af at etablere denne diagnose. Og selv om det er en leukæmi, hvilket betyder, at det involverer knoglemarv, behøver vi ikke nødvendigvis at lave en knoglemarv eksamen for at etablere diagnosen. Så du sender en prøve af blodet til en test kaldet flowcytometri, og det har virkelig et karakteristisk sæt markører, som du kan opdage, der virkelig etablerer diagnosen.
Andrew:
Hvad er nogle af disse markører?
Dr. Coutre:
Nå viser du, at cellerne er de, der kaldes B-celler i stedet for T-lymfocytter, og de har en anden markør kaldet CD5 på deres overflade, som ikke er til stede på den normale B-celle.
Andrew:
Og min forståelse af CLL er vores kroppe, i knoglemarvet fremstilles for mange hvide celler, B-celler i dette tilfælde, hvis det er B-celle kronisk lymfocytisk leukæmi. Men de er ikke effektive eller ikke modne celler. Så ser disse ud forskelligt under et mikroskop?
Dr. Coutre:
Ikke nødvendigvis. De kan ligne regulære lymfocytter. Nogle gange er de lidt større. Men diagnostisk kunne man ikke se på den celle og sige, at dette er bestemt en CLL-celle. Men heldigvis viser den testning, som jeg nævnte meget let, at disse ikke er normale B-celler.
Andrew:
Så du gør flowcytometri. Nu, som det er sket, har vi foretaget ændringer i den type flowcytometri, som du kan gøre for at fortælle mere end bare, er det B-celle CLL, men er det noget undertype af CLL?
Dr. Coutre:
Vi har ikke været nødt til virkelig at subtype sygdommen i modsætning til for eksempel nogle af lymfomerne. Men vi har yderligere tests, som vi kan gøre for at give mere information til patienterne, hvad angår prognose.
Andrew:
Fortæl os om disse tests. Et udtryk, som vi har talt om om vores programmer og patienter, ved, selv om vi ikke altid er klare over, hvad det er, er FISH [fluorescens in situ hybridisering] testen.
Dr. Coutre:
Så lad os tage et skridt tilbage og tale om vores traditionelle prognostiske faktorer. Det har at gøre med vores staging system. Så du ved sikkert fra mange kræftformer, at dette stadie kan være meget vigtigt, både for at vælge behandling og også prognose.
Med CLL har vi et meget enkelt system til opbevaring, der er baseret på dit blodtal, din fysiske eksamen, uanset om du har for eksempel forstørrede lymfeknuder eller en forstørret milt. Og vi bruger disse oplysninger til at klassificere personer fra trin 0, hvilket er den mest gunstige, helt op til fase IV, hvilket er den mest avancerede. Og dette arrangeringssystem, opkaldt efter Dr. Kanti Rai, har tjent os meget godt i de sidste årtier. Det er meget enkelt. Det kræver ikke kompliceret test, og det giver en masse information. Problemet er, at størstedelen af individer er som den person, jeg først beskrev. De har ikke symptomer, og de falder ind i, lad os sige, en lavere fase kategori. Og disse mennesker vil naturligvis gerne vide, hvordan de skal gøre, hvad er deres prognose? Så vi vil gerne kunne bryde ud den gruppe og give yderligere oplysninger. Og det er her nogle af disse nye prognostiske tests kommer ind.
Nu nævnte du en kaldet FISH. Så det refererer til at se på kromosomet. Med en masse leukemier er kromosomabnormiteter meget vigtige for at træffe beslutninger i behandlingen ved bestemmelse af prognosen. Med CLL kunne vi i starten ikke finde nogen endelige abnormiteter, der gav os meget indsigt i sygdommen, men det var baseret på test, der blev udført på knoglemarv.
Vi har en nyere metode kaldet FISH , som vi kan bruge på blodceller, så vi kan simpelthen bruge en prøve af blodet uden at skulle tage en knoglemarvsprøve. Og vi bruger meget specifikke prober, der ser efter meget specifikke abnormiteter. Et typisk panel kan omfatte fire af disse sonder, der ser efter abnormiteter af kromosomer 11 eller 13 eller 12 eller 17. Og det giver os en masse yderligere oplysninger om, hvordan patienterne kan gøre i gennemsnit både med hensyn til hvornår de måske har brug for deres oprindelige behandling og også den samlede prognose.
Andrew:
Okay. Så i Stanford, en af de førende centre, rutinerer du rutinemæssigt FISH på et tidligt stadium patient og derefter har denne diskussion med en patient om, hvorvidt behandling bør være tidligere eller senere, eller hvad kan sygdomsforløbet være for dem?
Dr. Coutre:
Vi gør generelt [køre FISH tests]. Jeg har dog altid denne diskussion med patienten først. Jeg forklarer, hvad disse tests kan gøre, hvilken slags information det kan give os, men jeg forklarer også, at det i mange tilfælde ikke nødvendigvis påvirker en beslutning om at behandle eller ikke at behandle. Det kan ændre sig, og det er genstand for nogle nyere kliniske forsøg. Men jeg tror, at du skal have en informeret diskussion med din patient om hvad denne information betyder før du går videre og bestiller testen.
Andrew:
Okay. Nu nævnte du nogle af disse kromosomale forskelle. Hvad med dette begreb hører vi undertiden CLL's mutationsstatus? Hvor kommer det ind, og hvordan finder du det ud?
Dr. Coutre:
Så det er en anden meget vigtig kategori med hensyn til prognose. I alle os går vores normale B-celler gennem en modningsproces. De erhverver visse mutationer, der gør det muligt for dem at genkende hvad vi kalder antigener, ting der er udenlandske for os, fordi de er en vigtig del af vores normale immunsystem. Så det er en normal proces. Men med CLL har du også disse B-celler undergår denne proces, men der er andre mekanismer til spil, der bestemmer deres skæbne, der bestemmer, at disse ikke er normale B-celler, men en del af denne leukæmi. Vi kan have muterede immunoglobulin gener i disse B-celler, ligesom normale B-celler, og vi kan have umoderne immunoglobulin gener.
Og selv om det kan virke kontraintuitivt, har de, der muteres, hvor du har en række ændringer i dette gen, faktisk en bedre prognose i gennemsnit. De har tendens til at gå længere, før de har brug for behandling. Mens de ubemandede har tendens til at udvikle sig tidligere og har brug for behandling tidligere. Såsom nogle af kromosomabnormiteterne kan differentiere individer fra et prognostisk synspunkt, giver denne mutationelle status os endnu en smule information. Og i virkeligheden anses mutationsstatus formentlig for den eneste bedste forudsigelse for sygdomsforløbet, men det er ikke den eneste forudsigelse.
Andrew:
Er den mutationsstatus, der bestemmes af denne FISH-test, eller er det en anden måde?
Dr. Coutre:
Det er det ikke. Det er ikke bestemt af FISH testen. Det er en anden test udført i laboratoriet. Men det er en mere sofistikeret test. Dette er ikke en test, der endnu er bredt tilgængelig. Nogle af de store kommercielle laboratorier, som læger ofte sender prøver til ikke at tilbyde dette. Faktisk tilbyder mange store akademiske centre ikke denne test endnu. Så som vi ved mere og mere om dette, men og dets betydning, tror jeg, det vil gøre sin vej til de rutinemæssige test, der er tilgængelige for læger, når de forsøger at styre deres patienter.
Andrew:
I det sidste år eller to har CLL-patienter hørt dette udtryk, ZAP-70, og der forsøger at være visse tests og standarder der opstår for det. Hvad er ZAP-70? Hvad er testen til det? Er de pålidelige? Og så skal vi sætte alt sammen sammen, hvis du vil, Dr. Coutre, og spørg, hvordan laver du beslutninger om hvad du skal gøre?
Dr. Coutre:
Dette er vores tredje kategori. ZAP-70 er også en markør for celler, der kaldes for zeta-associeret protein. Interessant nok er det i normaler ikke fundet i B-cellerne, men det findes i T-lymfocytterne. Men i B-celle CLL kan du se øget ekspression af denne markør hos nogle patienter.
Det blev oprindeligt opdaget, fordi folk forsøgte at finde noget, der var lettere at teste, der var korreleret med mutationsstatus. Da mutationsprøvningen var vanskeligere, ønskede de en lettere test. Og ZAP-70 kan udføres ved hjælp af flowcytometri. Så man kan forestille sig at inkludere det, når du laver din første test af en patient.
Problemet er så, at det endnu ikke er klar til prime tid. Der har været nogle tekniske vanskeligheder med virkelig at få robuste resultater, som du kan stole på. Så selv om dette er bredt tilgængeligt, og du kan bestille det og få et resultat, mener jeg, at vi stadig skal være lidt skeptiske over det resultat. Faktisk ville jeg tøve med at bruge ZAP-70 som en grund til at starte behandling hos en patient.
Andrew:
Jeg vil gerne spørge dig om et udtryk, vi også hører p53. Hvad betyder det?
Dr. Coutre:
Så p53 er det, der kaldes et tumor suppression gen, og vi ved, at dette spiller en meget vigtig rolle i en række forskellige kræftformer, ikke kun CLL. Det er til stede på kromosom 17, og derfor er en af de abnormiteter, vi kan opdage med FISH, deletion af en del af kromosom 17. Og det sker tilfældet, hvor tumor suppressor genet er placeret, p53. Så det kan være at frigive en kontrolmekanisme for sygdommen, så den gør fremskridt, så den bliver mere aktiv, hvis du vil. Så i virkeligheden betragtes dette fravær af p53 eller deletion af en del af kromosom 17, som vi kan teste for af FISH, som en værre prognostisk faktor.
Andrew:
På [American Society of Clinical Oncology (ASCO) ) -møde - hvilket var ret nyt - du kommer sammen med de andre CLL-eksperter fra hele verden, og du siger: "Okay, vi har disse test." Vi har visse, som vi mener giver os en masse oplysninger. Når vi tager alt sammen, hvad gør vi med oplysningerne? Behandler vi nogle mennesker tidligere, eller venter vi stadig, indtil de kommer til et senere stadium?
Dr. Coutre:
Den traditionelle tilgang til tidligere patienter, så de, der ikke har symptomer på understadiet, er baseret på kliniske forsøg, der viser, at behandlingen med de lægemidler vi havde til rådighed da - for eksempel chlorambucil, i modsætning til at vente til nogen fremskredet og behandlede derefter - gjorde ikke forskel. Folk levede ikke længere, selvom du tidligere havde behandlet dem. Men man kunne argumentere for, at det var godt, måske var det bare fordi det ikke var et særligt godt stof.
Så der er nu to faktorer nu. Vi har bedre stoffer, bedre kombinationer. Og for det andet har vi bedre test. Disse prognostiske faktorer vil gøre det muligt for os at identificere undergrupper af enkeltpersoner, at vores scenesystem ikke kan identificere, hvem der sandsynligvis vil have gavn af tidligere behandling. Så det er faktisk genstand for nogle nyligt igangsatte kliniske forsøg og et stort klinisk forsøg, der begynder i USA. Så vi vil se hele spørgsmålet om at se og vente på patienter i tidlig fase, der ikke har symptomer .
Alle vil blive testet for disse prognostiske faktorer. Og for eksempel i forsøget i USA, hvis en patient har den umoderne immunoglobulinprofil, er de berettigede. De vil derefter blive randomiseret til at bruge den traditionelle watch-and-wait-tilgang eller tidlig behandling med kombinationen af to lægemidler, som vi bruger til behandling af patienter med CLL.
Andrew:
Hvad er disse lægemidler i dette forsøg?
Dr. Coutre
:
En af dem er stoffet du nævnte, Fludara eller fludarabin. Og det andet er et monoklonalt antistof kaldet rituximab. Så den kombination er blevet brugt til at behandle patienter, og det vil blive testet i denne forsøg. Og man kan forestille sig, at det måske er patienterne, der har nogle af disse andre abnormiteter, der virkelig vil have gavn af denne tidlige intervention. Men vi har brug for disse svar, og jeg synes heldigvis, at vi nu har værktøjerne til at få svarene.
Andrew:
Dr. Coutre, du nævnte, at du nu har et bredere udvalg af behandlinger, herunder nye godkendte behandlinger for CLL ud over chlorambucil eller Leukeran. Hvad er det for nogle? Hvad er nogle af dine kombinationer ud over fludarabinen og Rituxan [rituximab], som du kigger på? Dr. Coutre:
Nå har vi et andet monoklonalt antistof kaldet alemtuzumab, der traditionelt anvendes til patienter med tilbagevendende sygdom, som har mislykket andre terapier. Det begynder at ses både i kombination med lægemidler som fludarabin og også som en del af tidligere behandling af sygdommen.
Vi begynder også at lære at der kan være forskel på, hvordan patienterne reagerer på de forskellige stoffer, som vi brug baseret på nogle af disse tests, som vi allerede har diskuteret. For eksempel kan de, der har chromosom 17-sletningen, tabet af suppressorgenet, p53, reagere bedre på nogle af vores agenter i forhold til andre. Således begynder vi at lære at vi kan se lidt mere ud nøje hos patienterne og være lidt smartere ikke kun når man skal starte behandlingen, men også hvilke stoffer der skal vælges ud fra nogle af disse egenskaber.
Andrew:
Jeg vil bare nævne vores publikum, vi har også optaget en interview efter dette amerikanske samfund for klinisk onkologisk møde med dr. Peter Hillmen, en CLL ekspert fra Det Forenede Kongerige, hvor vi diskuterede behandling.
Så givet de slags ting, som Dr. Hillmen har studeret, og hvad vi taler om med prognostiske faktorer, Dr. Coutre, er der meget mere hvirvlende rundt i hovedet på en patient. Så hvilke samtaler skal de have med deres mere generalistiske onkolog, hvordan gælder det for dem?
Dr. Coutre:
Jeg synes det er værd at diskutere de prognostiske faktorer, og hvad de betyder, hvilken form for information det kan give en patient, selvom slutresultatet er, vil vi stadig tage et vagt og vente nærme sig. Det er helt sikkert meget passende hos mange patienter. Men disse prognostiske tests kan i det mindste give dem nogle yderligere oplysninger om, hvad de kan forvente.
Og så ofte for patienter, der tidligere har haft behandling, kan nogle af disse faktorer hjælpe en læge med at bestemme, hvad de bedste agenter skal vælge til næste kursus af behandlingen. Og jeg tror, at det er et område, der udvikler sig, og vi får mere erfaring med at bruge disse kombinationer og vide, hvordan patienter reagerer på dem baseret på nogle af disse test.
Andrew:
Et af de spørgsmål, jeg altid har tænkt når jeg skulle starte behandling, ville jeg ikke have en behandling, der ville forhindre mig i en prøve eller bare gøre mig ikke kandidat til noget nyere, bedre terapi eller kombination, der måtte komme ned ad vejen.
Dr. Coutre:
For de fleste individer, når de først diagnosticeres, er de på lavere trin, og de har ikke symptomer. Og der er der stadig ikke nogen begrundelse for at behandle den patient, medmindre de har betydelige symptomer, eller deres sygdom bevæger sig videre til et højere stadium.
Heldigvis - og mange individer er interesseret i at blive behandlet tidligere - vi har disse kliniske forsøg til rådighed for dem for at se på dette tidlige indgrebsproblem. Så jeg tror, at der vil være meget begejstring, ikke kun blandt patienterne, men blandt samfundets onkologer for denne slags tilgang.
Så lukker døren ikke til senere behandling. Når du begynder at snakke om at behandle patienter, der har haft tidligere behandling, er måden at se på den for den enkelte, hvad er sygdommens status, hvad er det, der forårsager dem de fleste problemer? Er det problemer med blodceller? Er det store lymfeknuder? Og så hvordan kan vi bruge disse forskellige agenter, som vi ved og har forskellige aktiviteter på bedst mulig måde for at få det svar, vi leder efter?
Andrew:
Så det bringer op kliniske forsøg, og jeg tror du henviste til dette. Jeg var i et klinisk forsøg. Jeg synes det gjorde en stor forskel for mig i FCR-retssagen. Og jeg er sikker på, at du er enig med mig i, at hvis vi kan hjælpe dig ved at være i forsøg, der passer til os, kan det virkelig ændre ansigtet på den måde, vi behandler denne sygdom på. Coutre:
Absolut. Jeg tror, når du ser tilbage og spørger: "Hvordan har vi gjort fremskridt i behandlingen af denne sygdom?" - det kommer uundgåeligt fra kliniske forsøg. Mange mennesker er bange for dem. De tror, at de er marsvin, men det er egentlig ikke tilfældet. Vores forpligtelse er at designe kliniske forsøg, der giver mening, at folk kan være begejstrede for at deltage i, som de føler, at de kan have gavn af. Og til tider synes jeg, at vi har vist, at vi får svar, der viser sig at være vigtige.
Man kunne se tilbage til de første forsøg på at se og vente. Jeg kunne forestille mig, at alle ønskede at blive behandlet. Det giver mening. Du er diagnosticeret med kræft, vil du ikke blive behandlet for det? Men hvad de viste os i den tid var, at mange patienter ikke behøvede at starte behandling med det samme.
Nu er vores forpligtelse at demonstrere, at disse bedre lægemidler, som vi har, kan gøre forskel for nogle patienter, kan forbedre deres livskvalitet og kan hjælpe dem med at leve længere.
Andrew:
Men denne bestemmelse er bedst udtænkt som en del af det kliniske forsøg.
Dr. Coutre:
Det er den eneste måde at være ærlig på. Det er den eneste måde, du får svarene på, for virkelig at kunne fortælle nyligt diagnosticerede patienter: "Dette er, hvad disse forsøg viste os. Derfor gør vi det, vi laver. Derfor anbefaler vi denne behandling for dig. " Det er den eneste måde, at vi virkelig bevæger feltet fremad.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, jeg ved, at alle er sammen med mig og applauderer dig for det arbejde, du og dine kolleger gør, både i Stanford og i hele verden. Og jeg synes det er en spændende tid. For de af os, der lever med håb, håber vi at være en meget, meget langsigtet tilstand. Jeg ved, det er det, jeg håber på. Det faktum, at du har bedre tests, forhåbentlig træffer vi smartere beslutninger, og du har mere forskning fremad. Det lyder meget opmuntrende. Jeg er sikker på, at du er enig.
Dr. Coutre:
Bestemt. Det er en meget spændende tid lige nu, jeg tror, at vi ved, at vi virkelig har flere muligheder for behandling af patienter. Vi er smartere om, hvordan vi vælger, hvordan man behandler individer. Og jeg synes lige så vigtigt, at vi kan give mere information til patienterne. Vi kan give patienterne håb om, at vi gør disse trin, vi bevæger os fremad.
Andrew:
Tja, tak så meget. Vores gæst har været Dr. Steven Coutre fra Comprehensive Cancer Center ved Stanford University i Palo Alto, Californien.
Jeg er Andrew Schorr. Fra os alle på HealthTalk ønsker vi dig og din familie det bedste af sundhed.
